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抗精神病藥過量的診斷與急救

放大字體  縮小字體 發(fā)布日期:2007-07-17
核心提示:抗精神病藥是指控制重度精神病癥狀的一系列藥物,傳統(tǒng)稱神經(jīng)阻斷劑或強安定劑,其種類繁多,化學分類不同,主要有兩種藥理特性:特異的抗精神病作用和錐體外系反應?咕癫∷幬锞哂卸喟桶肥荏w拮抗作用,傳統(tǒng)的抗精神病藥阻斷中腦邊緣系統(tǒng)多巴胺突觸后多巴胺D2受體,

抗精神病藥是指控制重度精神病癥狀的一系列藥物,傳統(tǒng)稱神經(jīng)阻斷劑或強安定劑,其種類繁多,化學分類不同,主要有兩種藥理特性:特異的抗精神病作用和錐體外系反應?咕癫∷幬锞哂卸喟桶肥荏w拮抗作用,傳統(tǒng)的抗精神病藥阻斷中腦邊緣系統(tǒng)多巴胺突觸后多巴胺D2受體,從而改善精神分裂癥狀。同樣,當這一拮抗原理作用于黑質(zhì)紋狀體則產(chǎn)生錐體外系癥狀的毒副作用。近年應用的新一類非典型抗精神病藥為5-羥色胺(5-HT)與多巴胺受體拮抗劑,是可同時拮抗5-HT和多巴胺受體作用,而產(chǎn)生抗精神病藥效的一大類抗精神病藥,表現(xiàn)為對多巴胺D2受體和5-HT2受體的高選擇性,與傳統(tǒng)抗精神病藥毒性反應相比,尤其以錐體外系反應較少,但氯氮平對造血系統(tǒng)的毒性較大。此外,抗精神病藥還有阻斷α-腎上腺素能受體、M受體等作用。

    常用的抗精神病藥分類及新型抗精神病藥如下表所示:

吩噻嗪類
氯丙嗪(Chlorpromazine)、奮乃靜(Perphenazine)、氟奮乃靜(Fluphenazine)、三氟拉嗪(Trifluoperazine)、甲硫噠嗪(Thioridazine)

硫雜蒽類
泰爾登(Taractan)、三氟噻噸(Flupenthixol)

丁酰苯類
氟哌啶醇(Haloperidol)、五氟利多(Penfluridol)、哌迷清(Pimozide)

非典型抗精神病藥
氯氮平(Clozapine)、利培酮(risperidone)、奧氮平(Olanzapine)、喹硫平(quetiapine)、齊拉西酮(Ziprasidone)、舍吲跺(Sertindole)


    精神分裂癥患病率為3-8%,年發(fā)病率0.1‰-0.4‰,病程冗長且有反復發(fā)作傾向,所以,抗精神病藥應用廣泛,使用不當或故意使用不當所致中毒在精神病專科醫(yī)院和綜合性醫(yī)院急診科都比較常見?咕癫∷幹卸镜闹饕颍鹤詺,精神病病人誤服過量藥物,醫(yī)源性藥物過量。近年來,抗精神病藥物有用藥普遍過量的趨勢,由于不合理用藥、合并用藥增多,藥物的使用劑量盲目增大,抗精神病藥物致死比例有明顯上升。抗精神病藥物的毒性作用幾乎涉及神經(jīng)系統(tǒng)的各個方面,影響心、肝、腎等多個重要臟器和內(nèi)分泌系統(tǒng)功能,尤其是對心臟的毒性。

    鑒于抗精神病藥物使用的廣泛性和經(jīng)濟原因,我國的抗精神病藥以吩噻嗪類和氯氮平應用最多,抗精神病藥中毒也以這兩類藥最多見。無論是傳統(tǒng)的抗精神病藥物,還是新型非典型抗精神病藥物,均無特效解毒藥。

1中毒的臨床表現(xiàn)

(1) 中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀: 出現(xiàn)肌肉震顫,明顯的錐體外系癥狀(EPS)(有些患者可能存在與抗精神病藥治療無關(guān)的左側(cè)紋狀體多巴胺功能低下,EPS可能是疾病本身的一部分),靜坐不能;急性肌緊張不全:頸斜或頸后斜、面肌歪斜、角弓反張、動眼危象等(重者進食時可噎嗆致死);意識障礙:嗜睡、注意力不集中、昏睡、思維內(nèi)容貧乏、昏迷;瞳孔縮小,對光反應遲鈍(合用安坦時瞳孔不縮。;中樞性體溫過低。

(2)心血管系統(tǒng)癥狀:心律失常:心動過速、房室阻滯;心電圖異常:QRS波寬大,Q-T間期延長,T波低平、倒置或切跡,ST段壓低;體位性低血壓,乃至低血容量性休克,猝死。

(3)血液系統(tǒng)癥狀: 過敏性紫癜、血小板減少性紫癜,中性粒細胞減少,可能因骨髓造血功能抑制所致。

(4)消化系統(tǒng)癥狀:肝腫大、黃疸、肝功能異常(中毒一周后才出現(xiàn)),腸麻痹(以服用氯氮平最為明顯)。

(5)皮膚損害: 光敏性皮炎、接觸性皮炎、剝脫性皮炎。

(6)惡性綜合征(NMS):可出現(xiàn)高熱、意識喪失、骨骼肌強直、心肺功能衰竭,白細胞增高等。

2 臨床診斷

(1)嚴密監(jiān)測生命體征,行心電、呼吸監(jiān)護。

(2)實驗室檢查:檢查血電解質(zhì)、腎功能、葡萄糖,血氣分析。懷疑有NMS時檢測CPK水平,尿液分析懷疑有NMS時查肌球素。尿樣加氯化高鐵-硫酸試液,如有紫色反應者為氯丙嗪中毒。行毒物定性、定量分析。

(3)心電圖:?砂l(fā)QT/QRS延長、ST-T改變、傳導異常。

(4)必要的影像學檢查

3鑒別診斷

(1)三環(huán)類抗抑郁藥過量

(2)抗組胺藥過量

(3)可卡因過量

4 急救處理

(1)吸氧,保持充分氧的供給,出現(xiàn)呼吸抑制時,行氣管插管,必要時呼吸機輔助通氣。

(2)保溫,避免發(fā)生低溫。

(3)清除毒物:a 洗胃 (基層醫(yī)院須經(jīng)充分洗胃后方可轉(zhuǎn)院),洗胃后給予活性碳和導瀉劑(導瀉用硫酸鈉20~?30,不用硫酸鎂,尤其是腎功能不全時); b 嚴重中毒或混合中毒者做血液透析和血液灌流 。

(4)支持療法

a低血壓:生理鹽水或低分子右旋糖酐靜滴,持續(xù)性低血壓時應用去甲腎上腺素,禁用腎上腺素(腎上腺素有β?受體激動作用,使血液流向外周及脾,從而加劇低血壓),慎用多巴胺(具有潛在的β-腎上腺素活性)。

b室性心律失常: 應用利多卡因或苯妥英,但吩噻嗪類藥物中毒時禁用類抗心律失常藥。

c變形性反應:可應用苯海拉明。

d促進藥物排泄、消除腦水腫: 通過補充血容量,在血壓穩(wěn)定后可應用甘露醇、山梨醇利尿脫水。

e肝臟損害: 大量應用維生素C和葡萄糖醛酸(肝泰樂。)

f癲癇發(fā)作發(fā)安定、苯妥英鈉(但是院前處理應避免為控制癲癇發(fā)作而使用鎮(zhèn)靜藥物引起嘔吐)。

g 昏迷、呼吸抑制:納絡酮可使患者清醒時間明顯縮短,心率加快,血壓升高,解除呼吸抑制。應用中樞興奮劑,如利他林,美解眠,咖啡因,尼可剎米。

對有中樞興奮或抑制,生命指征不穩(wěn),或有錐體外系癥狀的病人,應收入監(jiān)護病房治療。中毒癥狀改善后,為防止藥物排泄不全和殘留藥物的重吸收引起的反跳現(xiàn)象,在生命體征平穩(wěn)后應密切觀察2~2天。只要及時發(fā)現(xiàn),早期采取措施,抗精神病藥物急性中毒的預后一般較好。

 
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